Historia del paciente
Nombre: (espacio invalidado)
Fecha: (espacio invalidado)
Edad: (espacio invalidado)
Sexo: (espacio invalidado)
Motivo de la consulta: (espacio invalidado)
Historia de la enfermedad actual: (espacio invalidado)
Fecha de inicio de la enfermedad o lesión: (espacio invalidado)
Medicamentos: (espacio invalidado)
Mecanismo de la lesión: (espacio invalidado)
Ubicación: (espacio invalidado)
Gravedad: Leve, moderada, grave.
Factores modificadores: Reposo, fiebre, frío, elevación de las extremidades.
Contexto: Mejoría, deterioro, recurrente.
Característica: Intenso, leve, punzante, irritante, doloroso.
Duración: Intermitente, constante, por minutos.
Frecuencia: Con ejercicio, nocturna, matutina, después de las comidas.
Síntomas y signos asociados: Moretones, entumecimiento, hormigueo.
Tratamiento recibido para el diagnóstico: (espacio invalidado)
Antecedentes personales
Enfermedades: Diabetes mellitus tipo 1/tipo 2, problemas cardiacos, hipertensión, problemas de coagulación, úlceras, hernia hiatal: (espacio invalidado)
Operaciones: (espacio invalidado)
Lesiones: (espacio invalidado)
Historia del paciente
Alergias: (espacio invalidado)
Antecedentes familiares ¿Algún familiar ha padecido lo siguiente? (Por favor, encierre en un círculo)
Problemas cardiacos: Padre Madre Hermana Hermano Otro
Hipertensión: Padre Madre Hermana Hermano Otro
Artritis: Padre Madre Hermana Hermano Otro
Diabetes: Padre Madre Hermana Hermano Otro
Embolia: Padre Madre Hermana Hermano Otro
Cáncer: Padre Madre Hermana Hermano Otro
Osteoporosis: Padre Madre Hermana Hermano Otro
Problemas de coagulación: Padre Madre Hermana Hermano Otro
Historia social
¿Derecho o Zurdo?: Y N
¿Usa el cinturón de seguridad con regularidad?: Y N
Estado cívil: (espacio invalidado) ¿Consume drogas?: Y N ¿Consume alcohol?: Y N
Ocupación: (espacio invalidado) ¿Fuma?: Y N ___Paquetes/diarios por_____años
Revisión por sistemas
Se revisarán todos los sitemas excepto los que estén encerrados en círculos
1. Constitución: aumento de peso, pérdida de peso, resfriados, fiebre, sudores nocturnos.
2. Ojos: pérdida de la visión, visión borrosa, dolor ocular, glaucoma.
3. Oídos, nariz, boca, garganta: pérdida de la audición, zumbidos en los oídos, mareos, hemorragia nasal, ronquera, sinusitis, dificultad para tragar, dentadura postiza.
4. Cardiovascular: dolor de pecho, latidos irregulares en el corazón, dificultad respiratoria, edema, pies fríos, soplo cardiaco, claudicación, hipertensión, antecedente de fiebre reumática.
5. Respiratorio: tos, dificultad respiratoria, sibilancia, tos con sangre, enfisema, asma.
6. Gastrointestinal: cambio de apetito, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, úlceras, hemorroides, hernia, sangre en las heces, hepatitis, cirrosis.
7. Genitourinario: ardor al orinar, frecuencia de micción, sangre en la orina, dolor al orinar, cálculos renales, antecedente de infección, trastornos menstruales, problemas de próstata.
8. Músculo/esqueléticos: fracturas,dolor muscular, rigidez de las articulaciones, debilidad, atrofia, antecedente de artritis.
9. Tegumentario: erupciones, picazón, hematomas, lesiones, úlceras, pérdida de cabello, lunares, cambios en las uñas de frágiles a fuertes.
10. Neurológico: debilidad, atrofia, temblores, ataques, dolor, entumecimiento, incontinencia, problemas de lenguaje, cambios en el olfato, oído y gusto, sensibilidad a la temperatura.
11. Psiquiátrico: cambios emocionales, ansiedad, depresión, miedos, trastorno del sueño.
12. Endocrino: pérdida/aumento de peso, pérdida/incremento de cabello, sensibilidad a la temperatura, sed excesiva.
13. Hematológico/linfático: hemorragia, hematoma, problemas de coagulación, antecedente de anemia, inflamación en los ganglios linfáticos, fatiga excesiva.
14. Alérgico/inmunológico: alergias, fiebre del heno, alergias farmacológicas, dermatitis por contacto, infecciones frecuentes, anafilaxis.
Para ser llenado por el médico
Otra información pertinente (espacio invalidado)
Para ser llenado por el médico
Diagnóstico por precisar:
Primario: Pendiente (espacio invalidado)
Secundario
1) (espacio invalidado)
2) (espacio invalidado)
3) (espacio invalidado)
4) (espacio invalidado)
5) (espacio invalidado)
Dr.: John C. Kagan Página Realizado y examinado por el médico: (espacio invalidado)
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