5. Informe clínico (versión en español)

Informe Clínico – Médico General

Alta Bates Summit Medical Center – Alta Bates Campus

Servicio de Emergencia

2450 Ashby Avenue, Berkeley, CA 94705 (510) 204-1303

12/03/2009 14:48

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Paciente: (espacio inutilizado)

Número de Informe Médico:  (espacio inutilizado)            Código de consulta: 0933700983

Sexo: M                       FN: (espacio inutilizado)              Edad: (espacio inutilizado)

Fecha y Hora: 15:09 Dic 03 2009; primera evaluación.

Llegó en ambulancia. El paciente y el personal paramédico colaboraron en la apertura de la historia del paciente. Referido con el código 5150 por el Departamento de Policía de Berkeley (BPD)

Situación actual de la enfermedad:

Motivo de la consulta: agitado. Comenzó antes de su llegada. Comió, durmió, no presentó depresión.  Carencia de ansiedad, rabia, comportamiento inusual, delirio o pensamientos suicidas. Ausencia de lesiones autoinfligidas o alucinaciones. Los síntomas son leves. Sin heridas, el BPD se quejó al oír los insultos del paciente, él se mostró grosero con el BPD, el paciente dijo que estaba trabajando en el jardín público del área de Perbekely [sic] y cuando el BPD se presentó el pt los insultó, el paciente dijo que fue inconsciente y el BPD hablo con él. El BPD indicó que el paciente fue agresivo con ellos, como se reportó en el 5150. El pt dijo que no había sido tratado, no se hirió ni intento herir a nadie. Ausencia de cuadro depresivo, drogas o alcohol. El paciente tiene mañana cita con su psicólogo clínico tratante (la doctora no mostro su tarjeta) el paciente él no entendió la ejecución del 5150, el pt no está detenido.

Revisión de sistemas:

Carencia de dolor de cabeza, mareos, dolor de pecho, palpitaciones o dolor abdominal. Sin vómitos, diarrea, dolor de garganta, tos o dificultad para respirar. Sin erupción cutánea. Los demás sistemas sin alteraciones, excepto lo descrito anteriormente.

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